【本報訊】根據菲律賓醫院的申請保費記錄，2018年有超過75.7萬人患肺炎，並由菲律賓健康保險公司（PhilHealth，簡稱菲健保）出資醫治。這一數字令人震驚，因為根據歷史記錄，2010年只有29.5萬多人感染肺炎，難道菲律賓的肺炎發生率在8年間不降反升，而且是8年前的將近三倍？
結果，菲健保去年向醫院支付了109.4億比索用於治療肺炎，較2010年的20.4億比索增長了5倍。
2012-2013年期間，儘管菲健保會員人數下降了5%（相當於404萬人），但索賠案件竟上升了43%，達到495,745件。
有趣的是，如果真有75萬人罹患肺炎，已經夠得上“疫情爆發”的級別，但衛生部並未宣佈爆發肺炎疫情。
肺炎是一種可以通過疫苗預防的疾病。
除了“患”肺炎的人數多得出奇，令前任和現任高級衛生官員擔心的是，菲健保一直在為肺炎病例支付過高的費用，這些費用可能由於某些醫院的騙保行為。
1540億比索損失
一位不願透露姓名的官員向本報表示，自2013年以來，菲健保公司共計損失1540萬億比索，其中一個原因就是普遍採用的全病種費率（ACR）支付機制。在過去6年的損失中，有1025億比索是由於“小病大報”造成的。
消息源根據2014年審計委員會（COA）對棉蘭老島北部地區的審計觀察備忘錄得出了這一數字，該備忘錄指出菲健保超額支付了20%的保案。
他們還表示，根據全球的估計，醫療保險詐騙造成的損失約佔醫療保險支出的10%，因此有512億比索由於騙保而損失。
2013年至2018年間，菲健保的收益支出總額為5680億比索。
自從菲健保放棄了“按服務收費”的方式以來，該公司一直在向醫院針對特定疾病支付固定的費率。
例如，診斷為普通肺炎的患者每人可獲得15000比索，而感染較嚴重菌株的患者可獲得32000比索。自2010年以來，肺炎一直是醫院申報的最常見的疾病。
急性腸胃炎則是醫院申報的第二大主要病例，該病患者可得到菲健保提供的6000比索賠償。
感冒發燒被報成肺炎
儘管一些國家也採取ACR制度，但菲健保內部人士指出，由於缺乏對該計劃的審查，“過度報告”的情況導致菲健保過度支付了數十億比索。
過度報告情況即指使病人可能只是咳嗽或感冒，醫院也以肺炎提報索賠的這類行為。
由於該問題，官員們質疑菲健保如何能夠被信任可以有效地管理全民醫療保健計劃的約2570億比索的初始資金。
他們感到遺憾的是，多年來菲健保管理層似乎對這種情況熟視無睹，儘管很多醫院都在利用這種行為牟利。
醫院詐騙涉及的範圍包括從升級病人的病情、超額接收住院病人到醫治已死亡的病人。
菲健保發言人多明戈（Shirley Domingo）就此否認菲健保不作為，也否認該公司虧損資金。
“強勁的財務狀況”
多明戈指出，截至今年4月，菲健保有8925起針對存在各種違規行為的醫療機構和專業人士的未決案件。
據多明戈稱，菲健保的財務狀況也很“穩健”，去年收益支出1200億比索，且實現淨利潤110億比索。
衛生部長、菲健保主席杜克（Francisco Duque III）去年5月曾發誓要調查醫院過度報告的問題。
杜克說，衛生部記錄顯示2017年提報的肺炎病例超過454,000例，然而菲健保在該年處理了707,133起肺炎索賠。
他說，對比記錄和處理的病例，這家國有保險公司2017年僅在肺炎病例上就花費102億比索，損失32億比索。
同時，2017年，菲健保錄得47億比索的淨虧損。但該公司重申的未經審計的財務報表顯示，其淨利潤為2.372億比索。
多年來，審計委員會一直提醒菲健保過度支付的問題。